대한갑상선학회 부광/다림 학술상 신청서

참가 예정 학술대회	학술대회명 (영문) :
	개최 기간 및 장소 :
	발표예정 논문제목 :
	저자 및 공저자 :
	초록채택 서신 통보 : 이미 받았음 ( ), 받을 예정인 경우 ( ); 년 월 발표 형태 : 구연 ( ), 포스터 ( ), 미정 ( )
인적사항	성 명	국문 : (영문 : )
	연락처	전화 : (핸드폰 : )
	생년월일
	학회 가입년도	년도 / 회원구분 - 평생회원( ), 평생회원 가입 예정( )
	소 속			직 위 (해당사항에 모두표시)	펠로우
					임상강사
					대학원생
					일반 연구원
					연구실 조교
					박사 후 연구원
	해당 분과장 또는 지도교수				기타( )
	학력. 이력(경력)	~
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위와 같이 2010년도 부광/다림 학술상을 신청합니다. 2010. . . 신청자 ___________________ (인)

※ 첨부 서류 :	발표예정 초록 - 접수된 PDF 파일 (없는 경우 문서 파일도 가능)

초록 채택 여부를 확인할 수 있는 서류 (e mail 가능)