Case 1

환자 : 51세 남자


증례
환자는 2004년 6월 양측 측부 림프절 전이를 동반한 갑상선유두암 진단 후 갑상선전절제술과 광범위 림프절절제술을 시행 받았고 3 차례 고용량 방사성요오드 치료를 받았음. 이후 약 10년 이상의 갑상선암에 대한 추적관찰에서 특이소견이 없었음.

그림 1) 2014년 2월 경부초음파 1.3 cm 크기의 양성 림프절이 관찰됨


1년 전 우측 목에 불편감을 증가됨. 시행한 경부 초음파검사 (2014년 2월, 그림 1)에서 우측 경부 level 2 부분에 양성으로 보이는 1.3 cm 크기의 림프절 크기 증가 외에 특이소견이 없었음. 이후 림프절 크기의 일부 감소로 임상적 관찰 시행.

그림2) 2016년 8월 경부초음파 3 cm
이상 크기의 양성 림프절 비대가 관찰됨

그림3) 2016년 8월 경부 CT 및 PET/CT 양측 편도 비대와 많은 경부 림프절비대 및 섭취증가가 관찰됨


3 개월 전부터 편도 부분에 불편감이 심해지고 내원 시 이학적 검사에서 우측 편도 크기가 크게 증가되어 있어 경부 초음파 및 CT (2016년 8월, 그림 2 & 3)를 시행함. 초음파 및 CT에서 multiple lymphadenopathy with tonsillar enlargement 확인되어 시행한 림프절 중심부 생검에서 악성 림프종으로 확인됨.

환자는 Malignant lymphoma, mantle cell lymphoma로 진단되어 R-CHOP 항암치료를 받았고, 현재 ibrutinib 약제를 유지하면서 CR (complete response)를 유지하고 있음

Review
본 증례의 경우 갑상선유두암의 고위험군으로 갑상선암 수술 후 추적관찰 중에 우측 경부 불편감의 경우 반복된 고용량 방사성요오드 치료나 수술의 후유증이나 일과성의 림프절염 등을 생각해 볼 수 있음.

갑상선암 수술 후 10년이 넘어 혈청 티로글로빈 측정과 경부 초음파 간격을 늘려서 시행하던 중에 갑상선암의 재발과는 다른 비갑상선질환인 악성림프절이 발생한 환자로 비록 잔여병소가 없거나 재발의 흔적이 보이지 않으나 수 차례의 고용량 방사성요오드를 받은 환자의 경우 악성림프종 등 혈액암의 빈도가 증가된다는 보고가 있어 갑상선암 치료 이후에도 합병증에 대한 주기적 검사가 필요함.





Case 2

환자 : 76세 여자

그림1)

그림2) 2018년 7월 PET/CT 우측 종격동 부분의 반응성 림프절 비대 의심

환자는 2017년 6월 좌측 5 mm 크기의 갑상선유두암과 좌측 경부 level 3의 다발성 림프절 전이가 확인되어 갑상선전절제술과 림프절절제술을 받고 이후 100 mCi 방사성요오드 치료를 시행함. 1 년 뒤 진단 전신스캔에서 섭취되는 병변은 없으나 혈청 티로글로빈(thyroglobulin, Tg)의 증가 (TSH 자극 티로글로빈 4.53 ng/mL)가 확인되어 시행한 흉부 CT (그림 1) 및 PET/CT (그림 2)에서 right upper paratracheal area에 반응성 림프절 의심 하에 추적관찰 함.

그림3) 2019년 8월 CT 좌측 쇄골상부 림프절 비대가 관찰됨. 세침흡인세포검사에서 갑상선유두암 전이로 확인됨

그림4) 2019년 8월 PET/CT 좌측 쇄골상부 림프절 비대 외에 우측 종격동 부분의 림프절 비대의 크기 및 섭취 증가

이후 추적관찰 중 혈청 티로글로빈의 계속 증가되고 좌측 쇄골 상부에 전이의심 림프절이 새롭게 확인되어 (그림 3) 세침흡인세포검사를 통해 갑상선유두암 전이를 확진함. 계속되는 Tg 증가와 PET/CT 상에서 right upper paratracheal area의 mediastinal mass 크기 증가로 (그림 4) 결국 2019년 9월 다발성 전이병변에 대한 수술을 진행하였음



수술 후 병리소견에서 좌측 left supraclavicular area의 림프절은 갑상선유두암 전이로 진단되었으나 Rt. Upper & Rt. Lower paratracheal lesion은 결핵으로 확인됨. 환자는 결핵에 대해 항결핵약제를 투여하였고 이후 혈액검사에서 혈청 티로글로빈은 정상으로 회복되었으나 TSH가 증가되는 갑상선저하증이 발생하여 갑상선호르몬을 증량하였음.


Discussion
갑상선암 환자의 경우 치료 이후에 생존율이 높아 대부분의 환자에서 장기간 추적관찰 및 검사를 시행하게 되며 특히, 고령 환자의 경우 갑상선암 뿐 아니라 다양한 비갑상선질환이 발생할 수 있음. 본 환자의 경우 2017년 처음 진단 당시부터 2 cm 이상 크기의 림프절 전이가 있어 재발에 대한 고위험군으로 판단되었음.

추적관찰 중 좌측 쇄골상부의 림프절 전이 의심 병변이 발견되어 세침흡인세포검사를 시행하였고 여기서 갑상선유두암 전이가 진단되었으나 지속적인 Tg 증가가 관찰되어 이 전이림프절 외에 종격동 부분의 다발성 림프절 전이를 의심하지 않을 수 없는 상황에서 치료를 위해 시행한 수술 결과는 예상과 달리 결핵성 림프절염으로 진단됨.

수술 치료 이후에는 증가되었던 혈청 티로글로빈이 정상으로 낮아져 대부분의 전이 병변이 절제되었음을 알 수 있음. 2018년 조사에서 우리나라는 OECD 국가 중 여전히 결핵 발생률 1위 국가로 갑상선암을 추적검사하는 중에 림프절의 크기 증가가 관찰되는 경우 드물게 발생할 수 있는 림프절 결핵 등을 생각해 볼 수 있음. 본 환자와 같이 결핵 치료 시 항결핵제 (Rifampin) 투여 후 TSH 증가를 동반한 갑상선호르몬 저하를 보일 수 있어 갑상선기능검사 추적검사 시 주의를 요함.



가톨릭대학교 서울성모병원 내분비내과 임동준