미세 갑상선 유두암의 적극적 감시 요법

전 민 지

서울아산병원 내분비내과

  미세 갑상선 유두암 (PTMC)에서 적극적 감시 요법(active surveillance)은 2000년대 초부터 실험적으로 시도되었고 [1] 이 후 이의 양호한 임상 결과를 보고한 많은 연구 결과의 축적과 함께 현재에는 저위험 미세 갑상선 유두암의 주요한 초기 치료 방침으로 실제 외래에서 활발히 적용되고 있다. 실제로 최근 메타 분석에서 적극적 감시 요법 중 종양의 크기 증가는 5년간 5.3%, 새로운 림프절 전이의 발생은 5년간 1.6%에 불과하였다 [2]. 그러나 실제 임상에서 이를 적절하게 적용하기 위해서는 많은 점에 대한 고려가 필요하다 [3].

  먼저 환자의 연령은 가장 먼저 고려가 필요한 인자이다. 적극적 감시 요법에 대한 초기 연구 결과에서 나이는 추적 관찰 중 종양의 크기 증가 및 새로운 림프절 전이 발생의 위험인자로, 40세 이하의 환자는 60세 이상 환자에 비해 종양 크기 증가 위험이 2.5배, 새로운 림프절 전이 발생 위험이 6.8배 높았다 [1]. 또 다른 연구에서 적극적 감시를 시행하는 미세 갑상선 유두암 환자에서 전 생애 기간 동안 병 진행 확률을 추정하였을 때 20대의 환자는 60%, 70대의 환자는 3.5%의 진행 확률을 보였다 [4]. 그렇기 때문에 40세 이하의 젊은 환자에서 적극적 감시 요법의 적용할 때에는 환자에게 적극적 감시 요법에 따르는 위험에 대한 충분한 설명이 필요하다.

  그 외 다양한 종양 특성에 대한 고려도 필수적이다. 수술 전 영상 검사에서 종양의 신경 또는 기관지 침범, 림프절 전이 또는 원격 전이가 의심되는 경우, 또는 이러한 상황을 의심할 수 있는 증상이 동반된 경우는 적극적 감시 요법의 금기이다. 갑상선 앞쪽의 근육(strap muscle)을 침범하는 미세 갑상선 유두암 인 경우는 적극적 감시 중 종양 크기가 증가하더라도 수술 범위의 변화 없이 수술적 치료가 가능하기 때문에 적극적 감시 요법의 금기로 여겨지지는 않지만 [5] 이의 임상 경과 또는 병의 진행의 위험에 대한 결과는 잘 알려져 있지 않다. 현재까지는 갑상선 초음파에서 1cm 이하로 측정되는 갑상선 유두암에 대해서만 적극적 감시 요법을 진행하고 있으나 최근 이 기준을 늘리려는 시도도 있다. 미국에서 진행된 전향 코호트 연구는 1.5cm까지의 종양을 포함하였으며[6], 최근 일본의 데이터는 1cm 이하의 갑상선 유두암과 1-2cm 사이의 갑상선 유두암에서 적극적 감시 요법의 임상 경과가 유사함을 보고하였다 [7].

  적극적 감시 요법이 가능한 대부분의 미세 갑상선 유두암의 경우 수술을 한다면 갑상선 엽절제술의 대상이 된다. 적극적 감시 요법이 매우 안전한 치료 방침 이기는 하지만 갑상선 엽절제술 또한 수술의 합병증이 매우 낮은 안전한 치료 방침이며 종양을 제거하여 전이 또는 성장의 가능성을 차단한다는 점을 고려한다면 적극적 감시 요법에 비해 갑상선 엽절제술이 더 유리할 수 있다. 그러나 현재까지 미세 갑상선 유두암에서 적극적 감시 요법과 갑상선 엽절제술의 임상 효과를 직접 비교한 연구 결과는 보고된 바 없으며 이에 대한 비교 연구는 향후 미세 갑상선 유두암의 개별화된 치료에 매우 도움이 될 것으로 생각한다. 이에 대한 근거 확립을 위해 2020년 8월 전국 11개 기관에서 미세 갑상선 유두암에서 갑상선 엽절제술과 적극적 감시 요법을 비교평가하는 전향 연구를 시작하였다. 이는 한국보건의료연구원 주관의 환자중심의료기술최적화 연구 사업의 주요 세부 과제의 지정 주제로, 서울아산병원 김원배 교수님이 전체 연구책임자로 연구를 진행하고 있다. 본 연구에서 연구자들은 미세 갑상선 유두암 환자 약 2000여명의 대규모 전향적 코호트를 구축하여 갑상선 엽절제술과 적극적 감시 요법에 따른 재발율/병의 진행율, 늦은 수술에 따른 임상 결과, 환자의 치료에 대한 만족, 환자 삶의 질, 비용-효과 등을 비교분석 하고자 한다. 이 연구는 2024명까지 환자를 등록하고 추적 자료 모아 분석할 예정이다 (figure 1, [8]).

  이러한 대규모 장기간 추적 연구는 임상적으로 매우 필요하나 연구의 진행에는 많은 비용이 필요하여 계획만 가지고는 연구를 진행하기가 어렵다. 이번에 우리가 관심있는 주제가 국책 연구 과제의 지정 주제로 나온 것은 매우 고무적인 일이다. 이 과제의 주제를 선정하기 전 연구자들에게 수요 조사를 할 때에 적극적 감시의 전향 연구의 필요성을 피력하고 주제 제안을 했었는데 그 것이 도움이 되었던 것으로 생각한다. 다른 연구자분들께도 좋은 연구 주제가 있다면 수요 조사에 적극적으로 참여하여 제안을 하는 것을 추천 드린다. 이런 시도가 축적되면 갑상선 질환에 대한 다양한 연구들을 진행하는데 많은 도움이 될 것으로 생각된다.

References

1. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid 2014;24:27-34.

2. Cho SJ, Suh CH, Baek JH, Chung SR, Choi YJ, Chung KW, et al. Active Surveillance for Small Papillary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2019;29:1399-408.

3. Hughes DT, Reyes-Gastelum D, Ward KC, Hamilton AS, Haymart MR. Barriers to the Use of Active Surveillance for Thyroid Cancer: Results of a Physician Survey. Ann Surg 2020.

4. Miyauchi A, Kudo T, Ito Y, Oda H, Sasai H, Higashiyama T, et al. Estimation of the lifetime probability of disease progression of papillary microcarcinoma of the thyroid during active surveillance. Surgery 2018;163:48-52.

5. Sugitani I, Ito Y, Takeuchi D, Nakayama H, Masaki C, Shindo H, et al. Indications and Strategy for Active Surveillance of Adult Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Consensus Statements from the Japan Association of Endocrine Surgery Task Force on Management for Papillary Thyroid Microcarcinoma. Thyroid 2020.

6. Tuttle RM, Fagin JA, Minkowitz G, Wong RJ, Roman B, Patel S, et al. Natural History and Tumor Volume Kinetics of Papillary Thyroid Cancers During Active Surveillance. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143:1015-20.

7. Sakai T, Sugitani I, Ebina A, Fukuoka O, Toda K, Mitani H, et al. Active Surveillance for T1bN0M0 Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2019;29:59-63.

8. Min Ji Jeon, Yea Eun Kang, Jae Hoon Moon, Dong Jun Lim, Chang Yoon Lee, Yong Sang Lee, et al. Protocol for a Korean Multicenter Prospective Cohort Study of Active Surveillance or Surgery (KoMPASS) in Papillary Thyroid Microcarcinoma. Encrinol Metab (Seoul) . 2021 Mar 23. Online ahead of print.