갑상선암 수술 후 갑상선자극호르몬 수치, 어느 정도가 적절할까?

이 은 경

국립암센터 갑상선암센터 내분비내과


갑상선암 생존자가 늘고 있다.

최근 크기가 작은 갑상선암 환자들이 급격히 증가하면서 대부분의 갑상선암 환자들은 완치되고, 따라서 갑상선암 생존자 역시 급증하였다. 2018년 중앙암등록본부 통계자료에 따르면 갑상선암 유병자 수는 전체 암 유병자 2,005,520명의 21.6%인 432,932명에 이른다1. 특히 갑상선암 환자들은 대개 연령이 젊기 때문에 5년 이상 생존하는 갑상선암 생존자들의 비율 역시 확연히 높다(그림 1). 갑상선암 환자들의 주 사망요인이 암 자체보다 그 이외의 질환으로 인한 경우가 더 많고, 특히 심혈관계 질환으로 인한 경우가 가장 흔하다는 점을 감안할 때 갑상선암 생존자 관리에 대한 관심이 필요하다2.

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그림 1. 2018년 남여 전체 암생존자 수 (중앙암등록본부 자료)



갑상선자극호르몬을 억제하는 이유

갑상선암 환자에 대한 장기 추적 시 가장 중요한 축은 바로 갑상선호르몬의 처방이다. 갑상선암으로 진단받아 수술을 받은 환자들에서 적절한 갑상선기능을 유지하는 것은 호르몬 균형을 맞추기 위한 목적뿐 아니라 재발 방지를 위해서도 중요하다3,4. 특히 재발 방지를 위해서는 정상 갑상선기능을 유지하는 정도가 아닌, 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone; TSH)을 낮추어 갑상선암세포의 성장 억제를 도모한다. 하지만 이 권고사항은 주로 갑상선 전절제술 환자들을 대상으로 한 연구결과들을 기반으로 한 것으로, 엽절제술이 주로 재발 위험성이 낮은 환자에서 이루어진다는 점에서 동일하게 적용할 수 있는가에 대해서는 논란의 여지가 있다.

갑상선자극호르몬 억제 요법의 현주소, 그리고 득과 실

  최근 엽절제술이 늘고 있는 상황에서 일반인에 대한 대규모 관찰연구와 체계적 문헌 고찰 결과 엽절제술 시 혈중 TSH를 억제하지 않아도 재발율에 차이가 없었다5. 그런데 엽절제술 후 3-6개월 째 혈중 TSH 2mIU/L를 넘는 환자들이 82.3%이고 5mIU/L를 넘는 환자가 32.3%이라는 보고는 TSH 2mIU/L를 기준으로 할 때 엽절제술을 해도 갑상선호르몬을 복용해야 하는 경우가 대다수라는 사실을 시사한다6.
  반면에 갑상선호르몬 혹은 TSH가 정상범위를 벗어날 경우 그로 인한 여러 합병증이 발생함이 보고되고 있다. 한 메타분석 결과 심방세동, 심혈관계 질환, 뇌혈관 질환, 사망률의 위험이 갑상선암 환자에서 유의하게 높았다7. 또 다른 메타분석 결과 폐경후 여성에서 골다공증의 위험이 상승하였으며8 특히 TSH <0.1mIU/L로 억제한 경우 뚜렷한 골밀도 저하가 확인되었다9.

전향적 다기관 무작위 배정 대조 연구의 필요성: MASTER 연구

  기존의 연구들은 연구대상자 숫자가 크지 않거나 TSH억제의 정도 및 기간을 통제하지 않은 후향적 연구들이었기 때문에 명확한 결론을 내기에 부족한 면이 있었다. 전향적 임상 연구의 필요성이 대두되던 가운데 대한갑상선학회 주관 다기관 연구(연구책임자 충남대병원 구본석 교수)를 기반으로 한국보건의료연구원 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단의 지원을 받아 임상현장과 보건의료정책에 필요한 과학적 근거 마련을 위한 전향적 임상 연구가 시작되었다(연구책임자 서울대병원 박영주 교수).
  MASTER 연구(A Multicenter randomized controlled study for Assessing the usefulness of Suppressing Thyroid stimulating hormone target levels after thyroid lobEctomy in low to intermediate Risk thyroid cancer patients)는 전국 23개 기관의 내과, 외과, 이비인후과 등 여러 과 연구자들이 참여하여 다학제적 연구이다10. 엽절제술을 받은 갑상선암 환자 2986명을 등재하여 저TSH군(2uIU/mL미만)과 고TSH군(2uIU/mL 이상)으로 1:1 무작위배정한 후 TSH농도에 따라 갑상선 호르몬 처방 여부 및 용량을 조절한다(그림 2). 추적 관찰 기간동안 양 군의 재발, 합병증, 삶의 질, 비용-효과에 대해 비교 분석할 예정으로 2021년 9월 현재까지 954명 (31.9%)를 등재하였다.

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그림 2. MASTER연구 개요



갑상선암과 함께 살아가기

갑상선암은 예후가 좋지만 평생 갑상선호르몬을 먹어야 하는 불편함 때문에 환자들이 완치가 된 후에도 여전히 정상인이 아닌 환자로 살아가게 된다. 암의 완치만이 목적이 아닌, 암을 완치하고 나서의 삶까지 고려하는 전인적인 치료를 위해 다양한 아이디어들이 과학적 근거에 기초하여 현실화될 수 있도록 공공 연구 사업의 임상연구 지원이 더욱 활성화되기를 바라본다.

MASTER 연구 참여기관 (가나다 순) 및 연구자 (기관책임자, 이하 가나다 순): 강남세브란스병원 (장항석,김석모,윤혁준,이용상,장호진), 국립암센터 (이은경, 류준선, 석준걸, 유창환, 이영기, 이유진, 정유석), 노원을지대학교병원 (김효정,정경연,정아라), 단국대학교병원 (유원상, 우승훈, 정현경), 대구카톨릭대학교병원 (김성우, 전언주, 정영주), 부산대학교병원(김보현,김미진,신성찬, 이병주), 부산백병원 (하태권, 박하경), 분당서울대학교병원 (최준영, 문재훈, 안창호, 유형원), 삼성서울병원(김선욱), 서울대학교병원(박영주, 김수진, 박수경, 안순현, 안종혁, 이규언, 정은재), 서울대학교보라매병원(이가희, 채영준), 서울성모병원(배자성, 김광순, 김정수, 임동준, 하정훈), 서울아산병원 (정기욱), 세종충남대병원 (원호륜, 김지민, 이윤주, 정경혜), 신촌세브란스병원 (남기현, 김진경), 을지대학교병원 (홍준화), 이대서울병원 (백세현, 김종규), 중앙대학교병원(안화영), 충남대학교병원(구본석, 강예은, 김제룡, 송민호, 이주희, 장재원), 충북대학교병원 (구유정, 박진우), 한림대학교성심병원(서용준, 이성진, 조윤경)

참고문헌

1. Hong S, Won Y-J, Lee JJ, et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in 2018. Cancer Research and Treatment: Official Journal of Korean Cancer Association 2021; 53(2): 301.

2. Lee YK, Hong N, Park SH, et al. The relationship of comorbidities to mortality and cause of death in patients with differentiated thyroid carcinoma. Scientific reports 2019; 9(1): 1-10.

3. Yi KH. The revised 2016 Korean Thyroid Association guidelines for thyroid nodules and cancers: differences from the 2015 American Thyroid Association guidelines. Endocrinology and Metabolism 2016; 31(3): 373-8.

4. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1): 1-133

5. Lee MC, Kim MJ, Choi HS, et al. Postoperative Thyroid-Stimulating Hormone Levels Did Not Affect Recurrence after Thyroid Lobectomy in Patients with Papillary Thyroid Cancer. Endocrinol Metab (Seoul) 2019; 34(2): 150-7.

6. Bae MR, Nam SH, Roh J-L, Choi S-H, Nam SY, Kim SY. Thyroid Stimulating Hormone Suppression and Recurrence After Thyroid Lobectomy For Papillary Thyroid Carcinoma. 2021.

7. Lee EK, Ahn HY, Ku EJ, et al. Cardiovascular outcomes in thyroid cancer patients treated with thyroidectomy: A meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2021.

8. Ku EJ, Yoo WS, Lee EK, et al. Effect of TSH Suppression Therapy on Bone Mineral Density in Differentiated Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2021.

9. Kwak D, Ha J, Won Y, Kwon Y, Park S. Effects of thyroid-stimulating hormone suppression after thyroidectomy for thyroid cancer on bone mineral density in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021; 11(5): e043007.

10. Lee EK, Kang YE, Park YJ, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial for Assessing the Usefulness of Suppressing Thyroid Stimulating Hormone Target Levels after Thyroid Lobectomy in Low to Intermediate Risk Thyroid Cancer Patients (MASTER): A Study Protocol. Endocrinol Metab (Seoul) 2021; 36(3): 574-81.