우측 목 부위 종괴를 호소하는 58세 여자

2018년 04월 56세 여자가 건강검진 상 발견된 Rt. thyroid mass를 주소로 내원함. 초음파상 Rt. thyroid의 2.7cm mass가 후방부에서 기시하여 tracheoesophageal groove를 따라 뻗어 있었으며 esophagus와 trachea의 침범 가능성이 있었음. 또한 양측 level 4, 6의 다수의 lymph node가 커져 있음 (그림1).

그림 1. 수술 전 경부초음파, Rt. Thyroid cancer (A); Rt. level 4 LN (B); Lt. level 4 LN (C)

US guided FNA에서 highly atypical cells with markedly polymorphic nuclei 확인되어 anaplastic thyroid carcinoma (ATC)의 가능성이 있어 수술을 계획함. 수술 전 CT 및 PET-CT에서 원격전이는 발견되지 않음 (그림 2).

그림 2. 수술 전 경부 CT와 PET-CT. Main mass와 trachea 및 esophagus의 경계가 불분명함.

  첫번째 수술은 조직학적 확진을 위한 excisional biopsy 계획하에 시행하였으며 Lt. level 4 LN가 int. carotid artery와 int. jugular vein에 단단히 고정되어 있어 절제하지 못하였고 level 6 LN에서 시행한 동결절편 검사에서 타장기에서 유래된 metastatic poorly differentiated carcinoma and adenocarcinoma 확인되어 수술 종료함. 하지만, 최종 병리학적 검사에서 metastatic anaplastic thyroid carcinoma 확인되어 multimodality treatment로 CCRT 계획함.

  항암요법은 weekly paclitaxel (70mg/BSA) 3 cycle과 IMRT 60 Gy (30 fraction)를 시행함. 3 cycle 이후 시행한 반응평가에서 1.8cm의 Rt. thyroid cancer와 both LN의 크기 감소로 PR 소견을 보임. 이후 2 cycle 추가하였으며 5cycle 이후 시행한 반응평가에선 크기가 더 감소하고 수술 가능할 것으로 판단되어 수술 계획함 (그림 3). CCRT 중 환자는 Grade 2 dysphagia와 dermatitis만 경험함.

그림 3. CCRT 이후 반응평가 시점의 CT와 PET-CT. Main mass와 lateral LN의 PR소견 확인됨

  진단 후 5개월이 지난 시점에서 두번째 수술을 시행함. 수술은 Total thyroidectomy와 Rt. MRND 및 Lt. selective LND 시행함. Main mass는 육안적으로 esophagus와 trachea에 침범되어 있었으며 Rt. recurrent laryngeal nerve는 cancer에 감싸여 있어 nerve shaving 시행함.

  최종 조직검사에서 Rt. thyroid에 0.5cm의 anaplastic carcinoma 확인되었으며 lymphovascular invasion은 없었음. Lt. level 4 LN는 음성이었으며 (0/3), Rt. lateral LN는 전이가 확인됨 (2/11). 환자는 이후 재발 없이 CR을 유지하고 있음.

  ATC는 매우 낮은 생존율을 갖는 공격적인 악성 종양으로서 원격전이나 절제 불가능한 경우가 많음. 이 사례에서 절제 불가능한 ATC 환자에서 paclitaxel 기반 CCRT의 적절한 치료옵션으로서 가능성을 확인하였으며, 수술 전 선행치료로 사용할지 또는 장기 유지 요법으로 사용할 수 있는지 여부는 추후 연구가 필요함.

강남세브란스병원 갑상선내분비외과 이용상