양성 갑상선결절의 중재적 치료: 치료 대상 선정 및 효과적 임상 적용



강릉아산병원 영상의학과
나 동 규



양성 갑상선결절의 중재적 치료법은 경화제(sclerosing agent)를 이용하는 화학적 절제술(chemical ablation)과 열에너지를 이용하는 열 절제술(thermal ablation, energy-based ablation)로 구분된다(1). 화학적 절제술은 고농도(95-99%)의 에탄올을 이용한 에탄올절제술(ethanol ablation)이 일반적으로 사용되고 있고, 에탄올절제술은 1980년대 중반부터 오랜 기간 갑상선 낭성 결절 치료에 사용된 확립된 치료법이다(2). 열 절제술은 고주파(radiofrequency)와 레이저(laser) 절제술이 가장 오래된 대표적 치료법이며, 근래에는microwave 및 HIFU(high intensity focused ultrasound) 절제술이 활용되고 있다. 고주파절제술은 2000년도 중반부터 임상에서 사용되었으며, 대한갑상선영상의학회에서 2009년 처음으로 고주파절제술에 대한 진료권고안을 발표하였고, 이후 외국의 주요 갑상선 전문 학회에서 에탄올 및 고주파절제술 등 갑상선결절의 중재적 치료에 관한 권고안들이 발표되었다 (3-6). 국내에서 양성 갑상선결절의 고주파절제술은 2007년 비급여 신의료기술로 인정되었고, 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군의 고주파절제술은 2017년 신의료기술로 인정되었으며 2019년부터 수술 고위험군(심폐기능 저하자 등 전신마취가 곤란한 경우 혹은 수술로 인한 조직변형 및 섬유화 발생 등 유착이 심한 경우)에서 요양급여가 적용되고 있다. 최근 외국에서 저위험 갑상선미세유두암에서 고주파절제술의 우수한 치료 효과와 유용성이 보고되고 있으나, 국내에서는 아직 신의료기술로 인정된 상태가 아니어서 연구 목적으로만 시행될 수 있다.

양성 갑상선결절의 중재적 치료 적응증은 여러 권고안들에서 3가지로 정립되어 있으며, 이는 (1) 갑상선결절에 의한 압박 증상이 있는 경우 (2) 갑상선결절로 인한 미용적 문제가 있는 경우 (3) 자율기능성 갑상선결절 경우에 해당한다(3-6). 치료 대상에서 결절 크기에 대한 기준은 제시되고 있지 않은데, 이는 결절 크기가 작아도 위치가 협부에 위치하고 목이 가는 사람의 경우 돌출로 인한 미용적 문제가 종종 발생할 수 있으며, 결절 크기가 큰 경우에도 결절의 위치에 따라서 결절로 인한 증상이나 미용적 문제가 없는 경우가 있기 때문이다. 목의 불편감을 호소하는 환자에서 증상 원인이 다양하기 때문에 결절에 의한 압박 증상이 분명치 않은 경우에는 다른 원인에 대한 확인이 치료 전에 필요하며, 불필요한 과잉 치료가 되지 않도록 유의해야 한다.

중재적 치료 대상이 되는 양성 갑상선결절의 정의는 병리진단검사(미세침흡인 혹은 중심바늘생검)에서 2회 이상 양성으로 진단된 결절을 의미하며, 자율기능성갑상선결절 혹은 초음파 소견이 양성 소견(Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System [K-TIRADS] 2)인 경우에는 1회 이상 양성으로 진단되면 치료 대상이 될 수 있고 순수 낭종인 경우는 병리진단검사에서 비진단적 결과를 보여도 에탄올절제술 대상이 될 수 있다(3). 단, 결절의 초음파 소견이 악성위험도가 높은 소견을 보이는 경우(K-TIRADS 5) 치료 결정에 매우 신중해야 하며, 2회 세침흡인검사에서 양성으로 진단된 경우에도 드물게 여포암 혹은 여포변이유두암에서 위 음성이 발생할 수 있다는 점을 고려하여 여포종양에 대한 우려가 있는 경우 충분한 병리진단검사로 확인하고 치료하는 것이 필요하다. 현재 권고안에서는 제시하고 있지 않으나 개인적 경험상 여포종양 진단에 보다 정확한 중심바늘생검으로 양성 결절을 확인하는 것이 적절한 치료 대상 선정에 도움이 된다. 드물게 열 절제술 치료 후 재발하는 고형 혹은 고형 우세 결절에서는 추가적인 치료 전에 병리진단검사를 다시 시행하는 것이 바람직하다.

양성 갑상선결절의 중재적 치료법은 결절의 성분에 따라 각기 다른 치료법이 권고되는데, 낭종 혹은 낭성 우세 결절은 에탄올절제술이 일차적 치료법이며 고형 혹은 고형 우세 결절은 고주파절제술과 같은 열절제술이 권고된다(3-6). 낭종 혹은 낭성 우세 결절이 경부 증상을 유발하는 경우 첫 단계로 병리진단검사와 함께 낭성 성분을 가능한 모두 흡인하면 증상 호전을 기대할 수 있으며(7), 흡인 후 재발되는 양성 낭성 결절에 대하여 에탄올절제술이 치료법으로 권고된다. 에탄올절제술은 대부분 치료 효과가 우수하지만, 에탄올절제술 후 치료 효과가 충분치 않거나 드물게 재발하는 낭성 결절의 경우에는 에탄올절제술을 2-3회 반복 시행할 수 있으며 혹은 고주파 절제술이 고려될 수 있다. 낭성 갑상선결절의 치료는 에탄올절제술이 가장 효과적이고 간편한 시술법으로 확립되어 있지만, 고형 혹은 고형 우세 결절은 치료 효과가 낮아 치료법으로 권고되지 않으며 고주파절제술과 같은 열 절제술이 권고된다.

결절로 인한 압박 증상 혹은 미용적 문제를 초래하는 고형 혹은 고형 우세 양성 갑상선결절은 중재적 치료법으로 고주파절제술이 가장 효과적이다(8). 고주파절제술은 결절 크기가 감소되는 데에 시간이 오래 걸리며 크기가 큰 경우는 2회 이상의 치료가 필요한 단점을 갖고 있으나, 통상적 수술과 비교하여 결절에 의한 증상완화 효과는 비슷하면서 치료 부작용은 비슷하거나 적고, 미용적 효과와 삶의 질은 보다 우수하고, 갑상선 기능을 보존할 수 있으며 반복 치료가 가능한 장점을 갖는다(8, 9). 단, 증상을 유발하는 양성 결절 중에서 크기가 매우 커서 반복적인 치료로도 충분한 치료 효과를 얻기 어려운 거대 결절, 치료가 필요한 흉골뒤갑상선종(retrosternal goiter), 비수술적 치료법으로는 완치를 기대하기 어렵다고 판단되는 크기가 큰 혹은 다발성 자율기능성갑상선 결절인 경우에는 수술이 일차적으로 고려되어야 한다.

양성 갑상선결절의 중재적 치료법은 초음파유도하 갑상선중재술(Ultrasound-guided thyroid intervention)에 숙련된 시술자에 의해서만 시행되어야 하며 경부 초음파 해부학에 대한 지식과 시술 경험이 필요하다. 에탄올절제술의 경우 숙련된 시술자에 의해 시행되는 경우 쉽고 안전한 치료법이지만, 매우 드물게 갑상선 주위 신경 손상 등 심각한 부작용도 발생할 수 있다. 에탄올절제술의 정립된 핵심 기법은 갑상선 협부를 통한 접근법(transisthmic approach), 에탄올 주입 전 충분한 낭성 성분 제거 및 생리식염수를 활용한 세척, 흡인 액체의 약 50% 이내의 에탄올 양 주입이다(2, 6, 8). 잔류 허용 에탄올은 최대 10 mL 이내이며, 주입된 에탄올의 잔류 기간은 2-5 분 정도가 적절하고, 치료 후 주입된 에탄올을 낭종 내에 잔류시키거나 빼내서 제거한 후에 치료를 종료할 수 있는데 치료 효과는 비슷하다. 주입된 에탄올의 대부분을 치료 후 제거하는 방법은 치료 후에 즉각적으로 크기 감소 효과를 얻을 수 있고, 잔류 에탄올의 체내 흡수를 최소화 할 수 있으며, 드물게 발생할 수 있는 내부 출혈로 인한 에탄올 누출을 방지할 수 있는 장점 등으로 현재 많이 사용되고 있다. 고주파 절제술에서 표준적으로 권고되는 기본적인 핵심 기법들은 협부를 통한 접근법(transisthmic approach), moving-shot technique, 되돌이후두신경과 인접된 후내측 dangerous zone의 보존, perithyroidal hydrodissection이다 (3, 5, 6). 고주파절제술의 안전하고 효과적인 치료를 위해서는 시술자가 치료 중에 초음파 영상으로 고주파 전극바늘을 실시간으로 정확히 추적할 수 있어야 하며, 고주파절제술은 에탄올절제술 보다 많은 숙련도가 필요하다. 드물지만 갑상선 주위 신경 혹은 구조물 손상 등 심각한 합병증이 발생할 수도 있기 때문에 치료 과정에서 면밀한 주의가 필요하다.

양성 갑상선결절의 중재적 치료는 최소침습치료법으로서 대부분의 환자에서 충분한 치료 효과를 얻을 수 있기 때문에 양성 갑상선결절에서 우선적 치료법으로 고려되어야 하며, 안전하고 효과적 치료를 위해서는 적절한 치료 대상의 선정 및 표준적 치료 기법으로 시행되어야 한다.

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